ALLEGATO A4
(non disponibile sul SIFORM – da completare ed inviare,  in formato pdf utilizzando esclusivamente il presente modello) - da presentarsi per ciascuno dei soggetti richiedenti e coinvolti (titolare e soci, anche di minoranza) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
Artt. 38 e 47 DPR n. 445/2000

Il sottoscritto _______________________________ Codice Fiscale____________________________
nato a ______________________ il ___/___/_____ e residente a______________________________
via _______________________, n. _____, Telefono_____________________________________email_________________________________
con riferimento alla domanda per “Incentivi per la creazione di impresa di cui al DDPF n  per l’impresa ____________________________ che avrà sede operativa in (città)___________________________
, via (se sede già individuata) _______________________, n. ____, consapevole di quanto
previsto agli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 in merito alla decadenza dei benefici concessi sulla
base di dichiarazioni non veritiere, nonché alla responsabilità penale conseguente al rilascio di
dichiarazioni mendaci ed alla formazione ed uso di atti falsi,
sotto la propria responsabilità dichiara

a)	di essere domiciliato/residente nella regione Marche
b)	Genere  
•	M
•	F 

Cittadinanza ______________________________________
b) di possedere il seguente titolo di studio
•	laurea 
•	Diploma di scuola superiore 
•	Licenza media 
•	Licenza elementare 
c) di essere:
•	Disoccupato ai sensi del D.lgs 150/2015 presso il CIOF di ___________________  

c)	di non aver usufruito, in qualità di soci di maggioranza di società oppure di cooperative o con compiti di direzione di queste ultime, di benefici analoghi erogati nell’ambito dei POR FSE e FESR o che abbiano già usufruito del prestito d’onore regionale

e) di essere a conoscenza di tutte le disposizioni previste dall’Avviso pubblico “incentivi per la creazione d’impresa” 
f) di assumersi gli obblighi elencati al punto 13 del presente Avviso Pubblico.

Il sottoscritto è informato che i dati dei quali la Regione Marche entra in possesso a seguito della
presente dichiarazione saranno trattai ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs n. 196/2003.

Luogo e data _______________________ 

Firma per esteso e leggibile _______________________________

Allegare:
Documento di identità in corso di validità
Curriculum vitae formato europeo in pdf