ALLEGATO A1 (Sostegno creazione impresa) 
( fac-simile di modello fac-simile di modello compilato on line attraverso la procedura informatizzata SIFORM2  )

DOMANDA DI AMMISSIONE A CONTRIBUTO

Oggetto: DGR n. 1564 del 14.12.2020  POR Marche FSE 2014-2020 Asse 1 P. Inv. 8.i, per il sostegno alla creazione di impresa nei comuni esclusi dalle aree di crisi, nei Comuni ricadenti nella Strategia Nazionale Aree Interne (SNAI) e negli ITI URBANI - 

Spett. le REGIONE MARCHE
P.F. Promozione e sostegno alle politiche attive per il lavoro, corrispondenti servizi territoriali e aree di crisi  

Codice bando: ____________
(n.b. cercare il Codice bando relativo all’area di pertinenza di localizzazione dell sede operativa ) 

Il/la sottoscritto/a_______________________________
Sesso   M    F 
Codice Fiscale ___________________________
nato a ______________________ (____), Il ___/___/______, residente in Via ____________________________ n. ________ CAP ________ Città ______________ 

Referente del progetto: Nome e Cognome__________________________________________________________________________N.tel/cellulare _________________________________email_________________________________ 
indirizzo di posta elettronica / posta elettronica certificata (PEC) ____________________

Presa integrale visione dell’Avviso pubblico, di cui accetta tutte le condizioni e gli impegni conseguenti,

CHIEDE
con riferimento all’Avviso Pubblico in oggetto  di cui accetta le clausole e gli impegni conseguenti:

	la concessione del contributo di € 15.000,00 per la realizzazione del progetto di cui all’allegato A3 
		la concessione del contributo di € ________________per la creazione dei seguenti posti di lavoro, oltre al titolare dell’impresa o dello studio singolo o associato:  

(n.b.  barrare la casella 2 solo nel caso in cui si prevedono posti di lavoro oltre a quello del titolare)

n.______  dipendenti da assumere a tempo indeterminato (compresi apprendisti);
n.______  dipendenti da assumere a tempo determinato di durata biennale;
n. 1_____ titolare di impresa/studio individuale da iscrivere alla gestione obbligatoria INPS;
n. ______ i  soci di società iscritti alla gestione assicurativa  INPS commercianti/artigiani che versano i contributi obbligatori;
n. ________  professionisti  singoli o titolari di studi associati con  iscrizione obbligatoria INPS nel caso di professionista senza cassa di previdenza) o alla Cassa professionale di appartenenza (nel caso di professionista iscritto ad un albo o ordine professionale.	

Consapevole di quanto previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 in merito alla decadenza dai benefici concessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, nonché alla responsabilità penale conseguente al rilascio di dichiarazioni mendaci e alla formazione e uso di atti falsi,  sotto la propria responsabilità:
DICHIARA
1.	di essere
	residente nel Comune di _____________________provincia di ___________

2. che per la realizzazione del progetto per cui si richiede il contributo sarà costituita la seguente tipologia di impresa:

	cooperativa
	società di persone (comprese le società in accomandita)
	ditta individuale
	studio libero professionale singolo 
	studio libero professionale associato
	società a responsabilità limitata .

3) che il settore di attività dell’impresa che si costituirà sarà il seguente:

	Turismo
	Commercio
	servizi alle persone 
	servizi alle aziende 
	cultura 	
	green o blue economy e risparmio energetico
	Domotica
	Meccatronica
	Manifattura

Che la sede operativa sarà localizzata nel seguente Comune _____________
(indicare Comune e provincia )
_____________________
	
4) che con la realizzazione del progetto per cui si chiede la prima tranche di contributo verrà creata occupazione per il soggetto che presenta la domanda che sarà il titolare dell’impresa o dello studio associato o singolo che dovrà essere iscritto all’ INPS  o alle casse specifiche nel caso di studio associato o singolo professionista e versare i contributi obbligatori  
5) che per la nuova impresa non si determina nessuna delle condizioni di esclusione previste nell’Allegato A: “ Imprese e studi professionali singoli o associati esclusi dai benefici di cui al presente intervento 
6) di assumere, qualora la presente domanda sia ammessa a contributo, gli obblighi di seguito elencati:
a)	Aprire almeno una sede operativa specificamente dedicata all’attività imprenditoriale finanziata, in uno dei Comuni di cui all’allegato B.
b)	Informare la Regione Marche dell’insorgere di eventuali procedure amministrative o giudiziarie concernenti il progetto finanziato.
c)	Comunicare eventuali variazioni progettuali (non si può effettuare, in alcun caso, una variazione sostanziale del progetto d’impresa che è stato oggetto di valutazione)
d)	Presentare il rendiconto e la relazione di fine progetto sul grado di conseguimento degli obiettivi esplicitati a progetto entro 60 giorni dal temine del progetto – termine fissato in 12 mesi (tale periodo decorre dalla data dell’atto di impegno delle risorse).
e)	Non superare il limite di cumulo previsto dal regolamento “De Minimis”.
f)	  Evitare il doppio finanziamento, fermo restando la cumulabilità dei contributi, sul costo del lavoro nel caso di richiesta di erogazione della seconda tranche di finanziamento.
g)	Rispettare il mantenimento dei posti di lavoro creati e la stabilità dell’operazione secondo quanto previsto all’articolo 13 dell’Avviso Pubblico.
h)	assicurare che non si verifichi, nel corso della durata del progetto, una variazione della compagine sociale e/o degli attuatori tale da far venir meno gli iniziali requisiti di accesso al contributo. L’assenza temporanea di tali requisiti è consentita per un periodo massimo di 90 giorni
i)	  Dimostrare l’eventuale impiego lavorativo di soggetti autonomi (titolari dell’impresa, soci o dei liberi professionisti) esibendo copia dei versamenti dei in fase di rendicontazione;
j)	   Rimanere beneficiario, da parte del presentatore della domanda ammessa a finanziamento, del contributo per tutta la durata del progetto (12 mesi più eventuale proroga concessa), ossia titolare dell’impresa nel caso di ditta individuale o studio individuale, socio nel caso di società, studio associato o cooperativa.
k)	Garantire l’invarianza degli elementi che hanno contribuito all’assegnazione dei punteggi in sede di valutazione. Il punteggio assegnato in sede di valutazione non deve comunque scendere, a seguito di eventuali modifiche apportate in itinere al progetto finanziato, al di sotto della soglia minima di 60/100.
l)	   attuare, monitorare e rendicontare il progetto nel rispetto degli obblighi normativi e di pubblicità previsti dal Reg. (UE) n. 1303/2013

N.B. Barrare le caselle di pertinenza

Si allega alla presente:	
1.	Scheda anagrafica (Allegato A2);
2.	Progetto d’impresa e elenco delle spese sottoscritto dal soggetto che presenta la domanda (Allegato A3);
3.	Curriculum vitae (formato europeo) di ciascun soggetto coinvolto nell’attività d’impresa in qualità di titolare o socio, debitamente sottoscritti (compreso il richiedente);
4.	Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (A4) del soggetto richiedente e di tutti i soggetti coinvolti, anche dei soci di minoranza, debitamente sottoscritto ;
5.	Documenti di identità del richiedente e di ciascun soggetto coinvolto

Luogo e data_______________________
Firma per esteso e leggibile